Минно-взрывная травма, классификация, клиника и лечение
В.К. Яровой
Кандидат медицинских наук, доцент, член Украинского Союза ветеранов
Афганистана, участник боевых действий
В последние годы в условиях мирного времени террористами все чаще применяются мощные взрывные устройства, причем безвозвратные потери в таких случаях составляют от 10–20%. До событий в Афганистане (1980–1988гг.) минно-взрывные ранения не выделяли в особую группу, а, как правило, относили к осколочным ранениям. И только в 1989 году под редакцией генерал-майора Л.Н. Бисенкова была издана монография «Минно-взрывная травма по материалам афганской войны» – коллективный труд советских хирургов ОРМУ – отдельной роты медицинского усиления Кабульского Военного госпиталя МО РА. Автор данной статьи является соавтором данной монографии, им написан раздел «Минно-взрывная травма нервной системы».
Ниже приводятся основные положения данной монографии.
Среди огнестрельных ранений особое место занимают поражения боеприпасами взрывного действия. В период Второй Мировой войны и в последующих «локальных» конфликтах применялось в основном обычное огнестрельное оружие. Однако за истекшие 50 лет это оружие претерпело изменения, что привело к соответствующим изменениям в характере огнестрельных ранений. Особенно это коснулось взрывного оружия, или как принято сейчас говорить, неядерных средств массового поражения. Конец нынешнего века ознаменован глобальными и локальными военными конфликтами, где прослеживалась четкая тенденция роста доли раненых, получивших повреждения от боеприпасов взрывного действия. Особенно ярко это проявилось во время войны в Корее и Вьетнаме, где, по данным разных авторов, число подобных повреждений в структуре санитарных потерь составило – 10,5%, в Таиланде – 34,9%, в Афганистане – 48%.
Значительные трудности в диагностике и особенности клиники, лечения и прогнозирования исходов поражений, нанесенных взрывным оружием, привели к выделению из общего класса огнестрельных ранений минно-взрывных травм (МВТ). Взрывные поражения – это политравма, которая возникает у человека в результате импульсного воздействия комплекса поражающих факторов и характеризуется взаимосвязанным и взаимоотягощающим влиянием как глубоких и обширных разрушений тканевых структур, так и общего контузионно-коммоционного синдрома. Политравма характеризуется тяжестью, множественностью, обширностью повреждений организма человека, находящегося в зоне взрыва на земле, либо на транспортном средстве (танк, автомашина, бронетранспортер).
При взрыве на организм человека действуют следующие факторы:
– непосредственное ударное действие взрывной волны;
– действие газопламенной струи;
– осколки и вторичные ранящие снаряды, вызывающие ранения органов и систем;
– ушибы тела при отбрасывании и ударе о почву и твердые предметы;
– резкие колебания атмосферного давления (баротравма);
– действие звуковых волн (акутравма);
– токсическое действие.
Каждый из вышеперечисленных поражающих факторов мины имеет свое специфическое действие и поэтому требует отдельного обсуждения. Экспериментальными исследованиями последних десятилетий достоверно установлены три фазы действия ударной волны в воздухе: положительная, отрицательная и перемещения воздушной массы [6, 9, 15]. Каждая из фаз имеет свои характерные повреждающие особенности.
В результате взрыва минного действия во внешнюю среду мгновенно выбрасываются сильно сжатые и нагретые газы с высвобождением значительной кинетической энергии. Скорость движения взрывной волны в воздухе достигает 3000 м/с, но быстро снижается до скорости звука и сохраняется с такой силой на протяжении определенного расстояния.
Помимо непосредственного действия воздушной волны, значительное влияние на организм оказывают изменения атмосферного давления (баротравма) и сопутствующие звуковые волны, гидродинамическое давление и другие факторы. Травмирующий эффект взрывной волны в положительную фазу зависит, главным образом, от скорости нарастания и максимума избыточного давления, т.е. от импульса взрывной волны, который оказывает неодинаковое действие на различные участки тела. Оно зависит как от расположения человека по отношению к взрывной волне, так и от характера повреждаемых тканей. При непосредственном контакте пострадавшего со взрывным устройством тело может быть полностью разрушено, могут наблюдаться отрывы конечностей, тяжелые открытые и закрытые травмы других анатомических областей. По мере удаления раненого от эпицентра взрыва и уменьшения избыточного давления повреждения носят менее выраженный характер. Обращенная в сторону взрыва поверхность тела подвергается разрушающему действию не только избыточным давлением, но также и динамическим давлением массы воздуха, несущейся с огромной скоростью за ударным фронтом взрывной волны.
Сразу же после резко положительного давления наступает фаза разрежения или резко пониженного давления, которая также разрушающе действует на тело человека. Она длится примерно в 10 раз дольше, чем импульс избыточного давления ударной волны. (Некоторые авторы до сих пор употребляют термин «отрицательное давление». Отрицательного давления еще никому в мире не удалось экпериментально достигнуть, поскольку существует только лишь «нулевое» давление. В механизме повреждающего действия импульса ударной волны важно учитывать и некоторые другие физические факторы. В момент удара взрывной волны человек опрокидывается на землю или отбрасывается на некоторое расстояние. Возникают удары поверхностей полушарий головного мозга о стенки черепа с возникновением множественных очагов ушибов, травмы мягких тканей и переломы костей лицевого отдела, разрывы связок, стенок сосудов, дополнительные переломы конечностей, позвоночника, отрывы и контузии внутренних органов. Следует иметь в виду влияние гидравлических ударов на крупные кровеносные сосуды и полые органы, наполненные жидкостью. Гидравлический удар также оказывает свое повреждающее действие на центральную нервную систему, где имеется обширный резервуар спинномозговой жидкости и венозной крови.
Необходимо учитывать и специфическое влияние динамического давления на полые органы, содержащие воздух и газы. В момент действия импульса ударной волны воздух, заключенный в этих органах, подвергается сильному сжатию, и давление в них резко повышается. В фазе разрежения сжатый воздух резко расширяется, взрывая окружающие ткани изнутри. Этим объясняются обширные разрывы стенок тонкой и толстой кишки, а также альвеол с образованием полостей в легком. Действие динамического давления связано с движением сильно нагретых потоков газов. При их влиянии на поверхность тела одновременно с механическими повреждениями могут возникать ожоги различной степени выраженности, в том числе и лица.
К последствиям ударной волны часто присоединяются огнестрельные повреждения органов и тканей металлическими или пластмассовыми осколками минного устройства.
Механизм огнестрельных ран обусловлен двойным действием ранящего снаряда: прямым ударом в месте его прохождения через ткани и боковым ударом, который повреждает ткани на различных расстояниях от раневого канала.
Прямое действие осколка вызывает разрушения, разрывы и размозжение живых тканей по ходу движения ранящего снаряда с частичным их выбросом наружу через входное и выходное (при сквозном ранении) раневые отверстия. Характер возникающих при этом повреждений зависит от плотности и строения тканей, формы и скорости движения снаряда. Под воздействием силы прямого удара лежащие на пути костные образования часто оказываются раздробленными, и свободные костные отломки, поглотившие кинетическую энергию ранящих снарядов, дополнительно повреждают окружающие ткани. Механизм так называемого бокового удара и повреждения тканей более сложный. С помощью импульсной рентгенографии с экспозицией вспышки 0,1 мкс в эксперементах удается четко зарегистрировать изменения, происходящие внутри тканей и органов в момент прохождения через них ранящего снаряда и после его вылета. Характерная особенность состоит в том, что вслед за хвостовым концом движущегося осколка (зона разрежения) в тканях образуется временно пульсирующая полость с высоким и резко меняющимся давлением внутри. Размеры этой полости превосходят величину ранящего снаряда в 10 раз и более, а продолжительность ее существования превышает время прохождения осколка через ткани в в 300–500 раз. В результате передачи кинетической энергии на значительном расстоянии от раневого канала возникают значительные смещения и разрушения тканевых элементов. Их обширность находится в прямой зависимости от размеров временной пульсирующей полости и длительности ее существования. Колебания давления во временно пульсирующей полости, продолжающиеся после вылета ранящего снаряда, приводят к дополнительному разрыву тканей и увеличению зоны разрушения. Подобные изменения справедливо сравнивают с внутритканевым взрывом. Величина и время существования пульсирующей полости определяются кинетической энергией ранящего снаряда, которая зависит от его скорости, а также от плотности и свойств повреждаемых тканей. Следует иметь в виду, что осколки мин, наносящие ранения с близкого расстояния, первоначально имеют очень большую скорость полета (1500–2000 м/с) и при соприкосновении с тканями могут вызывать весьма значительные разрушения. Большинство таких ранящих снарядов вследствие неправильной формы и нерегулярного движения довольно быстро истощают свою энергию в тканях и поэтому чаще вызывают слепые ранения.
Очень важен также характер движения снаряда в тканях. При линейном раневом канале отдача кинетической энергии меньше, чем при неустойчивом прохождении осколка. В свете полученных данных нашли объяснение непонятные ранее повреждения различных органов, например сердца, кровеносных сосудов, длинных трубчатых костей, находящихся в стороне от раневого канала. Результатом взаимодействия ранящего снаряда и тканей организма является огнестрельная рана, в которой различают три общеизвестные зоны:
раневой канал, зону контузии или первичного травматического некроза и зону молекулярного сотрясения. Распространенность, объем перечисленных зон зависят не только от баллистических свойств осколка, но и от анатомо-физиологических особенностей повреждаемых тканей и органов, что нередко определяет хирургические методы лечения.
В
последние 1985–1989 годы войны в Афганистане стала отчетливо преобладать минно-
взрывная травма. Вместе с тем отсутствие общепринятой классификации создавало
значительные трудности в объективной оценке характера повреждений и выборе
соответствующей лечебной тактики. Поэтому возникла необходимость в более четкой
систематизации взрывных ранений с целью улучшения результатов проведенного
лечения.
Анализ клинического материала более 3 тыс. летальных исходов, наступивших от взрывных поражений, а также опыт лечения раненых с этими видами поражения позволил предложить классификацию поражений, согласно которой взрывные поражения подразделяются по типу повреждения на две группы: взрывные ранения (ВР) и взрывные травмы (ВТ)..
Взрывное ранение – повреждение,
вызванное прямым воздействием ранящих снарядов, взрывной волной и газовыми
струями, а взрывная травма
– повреждение вследствие непрямого
воздействия взрывной волны через какую
то преграду, например, броневую плиту, кузов и шасси транспортного средства и
др., при нахождении пострадавшего внутри
транспортного средства или на нем, а также при падении с техники в момент
подрыва. К взрывным травмам относятся дистантные повреждения, возникающие вдали
от места непосредственного воздействия ранящего снаряда.
Классификация взрывных поражений.
Ранящее оружие: мина, граната, кумулятивный заряд, запал, фугас, авиабомба, снаряд, ракета и другие взрывные устройства.
Поражающий фактор: ударная волна, первичные ранящие снаряды – осколки, шарики, стреловидные элементы и др., вторичные ранящие снаряды – камни, земляные осколки и др., газовая струя, пламя и токсические продукты взрыва.
Механизмы повреждения: контактное повреждение, дистантное повреждение –сотрясение, ушиб, гематома, разрыв тканей, функциональные расстройства и др.
Вид повреждения: изолированное, множественное, сочетанное, комбинированное.
Тип повреждения: взрывное ранение, взрывная травма, термическое поражение, химическое поражение.
Характер ранения: непроникающее, проникающее.
Характер травмы: закрытая, открытая, синдром длительного сдавливания.
Локализация: по анатомическим областям – голова, шея, грудь, живот, таз, верхние и нижние конечности.
Осложнения: травматический шок 1–4-й степени, кровопотеря легкой, средней, тяжелой или крайне тяжелой степени, психические расстройствами, инфекция.
Изолированные ВТ и ВР встречаются крайне редко, так как изолированное воздействие на организм человека какого либо одного поражающего фактора практически невозможно.
Диагноз взрывного ранения или взрывной травмы формулируется в зависимости от характера преобладающего воздействия одного из этих факторов. Взрывные ранения обычно получают при взрыве различных мин, кумулятивных зарядов, гранат запалов. Они составляют 69% случаев всех минно-взрывных поражений.
Взрывные травмы при подрыве техники на фугасных минах составляют 31%, при этом человек может находиться внутри транспортного средства или на нем. Особой тяжестью отличается травма, полученная человеком, находящимся в замкнутом пространстве, внутри автотехники. Поэтому военнослужащие при передвижении стараются находиться на бронетехнике.
Взрывное ранение является огнестрельным множественным осколочным ранением от действия на организм первичных и вторичных снарядов в сочетании с повреждением внутренних органов, вызванным воздействием ударной волны и взрывных газов. Они могут быть преимущественно функционального и органического характера в зависимости от расстояния от места взрыва и его силы. Ведущими при взрывном ранении являются осколочные повреждения, вплоть до отрыва конечности, массивного разрушения лица или ранения внутренних органов.
Проникающие ранения чаще сопровождаются тяжелым шоком, значительной кровопотерей и дистантными повреждениями органов и систем (ушиб, кровоизлияние, гематома и даже разрывы паренхиматозных и полых органов). Они могут сочетаться также с непроникающими ранениями других сегментов, что утяжеляет состояние раненого.
Взрывная травма подразделяется также на закрытую и открытую, и имеет сходство с множественными политравмами мирного времени. Однако этиологический фактор огнестрельного взрывного характера существенно отличает взрывную травму от травмы мирного времени. Характер действия ударной волны при взрыве фугасной мины отличается направленностью действия на организм, резким перепадом давления, приводящим к тяжелым травмам черепа, позвоночника и внутренних органов (сотрясение, ушиб, кровоизлияние, гематома, разрыв, разрушение, отрыв органа), открытым и закрытым переломом костей, разрушением и отрывам сегментов конечностей
По данным коллеги данной статьи – советника начальника отделения челюстно-лицевой хирургии Кабульского Военного госпиталя МО РА, ныне профессора и руководителя Центра реабилитации «Союза ветеранов Афганистана» Молдовы – Василия Александровича Оуату минно-взрывные повреждения челюстно-лицевой области в виде изолированных повреждений встречались в единичных случаях, но у 73% раненых такие повреждения сочетались с повреждениями конечностей.
При минно-взрывной травме черепно-мозговая травма в различных её проявлениях наблюдалась у 98% раненых.
Специализированная помощь при ранениях различных областей тела включает противошоковые и реанимационные мероприятия, первичную хирургическую обработку, в том числе торакотомию, лапаротомию, ампутацию конечностей, трепанацию черепа и т. д., и проводится немедленно после поступления раненых в госпиталь.
Осколки, зачастую, будучи довольно мелкими, но различной формы и величины, обладая кучностью и убойной силой в полете, внедряясь на различную глубину только кожи или подкожной жировой клетчатки без проникновения в более глубоко расположенные ткани и органы, наносили очень серьёзные повреждения. Нередко мелкие осколки, проникая иногда только через кожу, даже не на всю ее толщу, густо покрывали кожные покровы поверхностными ранами. Обычно к исходу первых суток после ранения развившийся воспалительный отек напоминал по внешнему виду ожог: напряженные и гиперемированные кожные покровы покрывались свежими и засохшими струпами экссудата. В большинстве случаев минно-взрывные ранения усугублялись коммоционно-контузионным синдромом и дистантными повреждениями внутренних органов. Сочетание этих факторов с шоком, острой кровопотерей и импульсацией боли из зоны повреждения обусловливали развитие выраженных нарушений гемостаза, значительно утяжеляли общее состояние раненого. Первая медицинская помощь в Афганистане оказывалась на месте ранения в порядке само- или взаимопомощи санитарным инструктором или фельдшером. Проводилось устранение причин, угрожающих жизни, или способствующих развитию тяжелого состояния. Предупреждались или устранялись явления асфиксии, вводились обезболивающие средства, использовались различные повязки. Для остановки кровотечения из ран лица накладывались жгут и давящая повязка. Проводилась также противошоковая терапия, в том числе инъекции лекарственных препаратов.
Квалифицированная медицинская помощь. На этапе квалифицированной медицинской помощи проводилось устранение угрожающих жизни осложнений, таких, как асфиксия, продолжающееся кровотечение, шок. В приемно-сортировочном отделении при необходимости осуществляли противошоковую терапию. В зависимости от степени повреждения тканей и органов проводили расширенный туалет ран: удаление грязи, вкраплений пороха и поверхностно расположенных осколков. Раны промывали растворами антисептиков. При наличии слепых ранений от единичных осколков проводили их дренирование резиновыми дренажами. При наличии значительных разрывов тканей накладывались направляющие швы. Туалет ран заканчивался орошением раневой поверхности антибиотиками и их парентеральным введением. В последующем на раны накладывали влажные повязки. Пострадавшим с наличием сочетанных повреждений помощь оказывали специалисты соответствующего профиля. Раненых помещали в отделения согласно ведущему по тяжести повреждению.
Специализированная медицинская помощь в госпитале.
При поступлении на этапе специализированной медицинской помощи всех раненых с минно-взрывными повреждениями осматривали хирурги и специалисты других профилей. Всем пострадавшим проводили обязательное рентгенологическое обследование с целью определения наличия осколков в жизненно важных областях, определяли глубину их залегания. В случае необходимости проводили топическую диагностику расположения осколков. Это целесообразно при нахождении осколков в непосредственной близости к к крупным кровеносным сосудам и жизненно важным органам. Проводили расширенный туалет с использованием аэрозолей оксициклозоля, дренирование слепых ран, иссечение явно нежизнеспособных тканей. При необходимости накладывали только направляющие швы.
Первичные швы никогда(!) не применяли, и всегда паравульнарно вводили антибиотики. В дальнейшем проводили курс антибактериальной терапии. На раны накладывали влажно высыхающие повязки, смоченные раствором фурацилина. Глубоколежащие осколки обычно удаляли в, так называемом, «холодном периоде».
Таким образом, применение боеприпасов взрывного действия в условиях современных войн приводит к возникновению многофакторных поражений, отличающихся множественностью и значительной тяжестью. Лечение при этом сопряжено с большими трудностями, характеризуется продолжительностью и высокой летальностью. Рассматривая указанную проблему с позиции требований военно-полевой хирургии, приходится признать, что в последние годы она становится одной из основных и наиболее сложных в решении организационных и лечебных вопросов, а взрывные повреждения приобретают значение самостоятельного вида боевой патологии.